Pour qui nous prenons-nous ? ou l’anti Guide du routard du formateur humanitaire

Sandra Jung, formatrice

Henri Vieille-Grosjean, PU

 

Résumé

Ce travail interroge la pertinence de missions humanitaires animées par des volontaires engagés dans une formation en santé de personnels locaux. Des entretiens d’évaluation de ces missions révèlent une distance épistémique entre les objectifs formatifs – qui mettent en avant le partage d’expérience – et l’analyse de cas et les récits des pratiques formatives – qui relèvent plutôt du compagnonnage assistanciel ou du cours magistral. Selon les formateurs interrogés, cet écart participe d’une inadaptation de leur posture à la mission qui pourrait être considérée comme dominante et inadaptée et nuirait à l’efficacité de leurs enseignements. Autre constat : la mise en évidence des différences de politique de formation entre grandes et petites ONG. La clarification des rôles attendus et une formation préparatoire à l’enseignement pourraient améliorer la qualité des interventions et des réponses aux attentes des publics et de leurs institutions.

Mots-clés : ONG (organisation non gouvernementale), action humanitaire, formation en santé, Médecins sans frontières, volontaire

pdf de l’article : Jung_Vieille-Grosjean_2022

 

Introduction.  De quoi parlons-nous ?

 

Les pages qui vont suivre renvoient à un questionnement qui concerne 16 années de formation auprès d’une population composée de personnels de santé vietnamiens, dans le cadre de missions humanitaires. L’intention est ici d’interroger les formes et contenus des interventions de formation, et au-delà, la pertinence des missions réalisées en regard de leur efficacité et de l’intérêt qu’elles ont pu représenter pour les publics pris en charge. La question posée est à plusieurs détentes : elle est d’abord celle de l’adéquation entre les offres assistancielles ou d’accompagnement et les demandes de soins, de secours ou d’assistance. À un deuxième niveau, elle interroge la pertinence de la formation dispensée aux intervenants humanitaires avant leur départ en mission et par là, leur qualification, en double regard : celle les concernant comme intervenants sur les chantiers sanitaires et leur compétence comme formateurs de personnels de santé. Plus globalement, c’est l’ensemble du système qui demande à être questionné, dans les actes qu’il produit, les effets qu’il entraîne, et les justifications qu’il se donne, entre genèse, intentions et enjeux.

« Pour qui nous prenons-nous ? » est donc une question renvoyant à l’ensemble des situations connues et vécues par les missionnaires, les modèles qui fondent les projets et les entreprises, les représentations et les schémas réflexifs et d’intervention. Pour aller plus avant dans ce questionnement, seront d’abord approchés quelques contextes d’intervention en formation initiale, assurée dans des écoles de formation de soignants, et ceci à travers des exemples montrant les difficultés de correspondance culturelle. Trois notions seront ensuite interrogées. Tout d’abord la notion de coopération, puis celle d’humanitaire, à partir de leur utilisation dans les discours et les connotations qui les enferment dans des espaces de sens peu conformes aux pratiques qui en sont théoriquement les illustrations. Une troisième notion sera abordée, celle de l’apprentissage, parce qu’elle est au centre de l’espace occupé dans les situations qui sont décrites plus avant. En troisième partie un questionnement de recherche problématisera le champ occupé à la fois par les rapports interrelationnels et les outils inhérents à la formation, appelés « moyens didactiques », « pédagogie » ou « programmatique ».

Ce travail se situe à la jonction de plusieurs dynamiques collectives : l’existence d’un dispositif d’intervention, compétence et posture des acteurs et utilité des contenus de formation qu’ils proposent, en regard des variations existantes entre les modes et formes de transmission des messages. Autre espace collectif, les possibilités de réception des stagiaires, eux-mêmes tributaires d’habitus culturels les plaçant dans des univers de sens et donc de compréhension, éloignés de ceux légitimant les discours, formes et contenus, des formateurs.

 Nous interrogeons donc l’existence d’un lien ou son absence, entre la transmission et l’apprentissage dans les contextes précités. En référence par exemple à la théorie de l’école socioconstructiviste (Vygotsky, 1934) selon laquelle toute transmission, de quelque nature qu’elle soit, doit se situer à la proximité du champ de compréhension/adaptation des individus apprenants et correspondre à une intention d’apprendre. Cet espace de sens, appelé « zone proximale de développement », est celui que doit pouvoir atteindre l’individu ou le groupe apprenant, à partir des nouvelles informations transmises, sous peine de ne pouvoir les entendre et comprendre, et donc les utiliser (Vieille-Grosjean, 2009).

Autre questionnement : le rapport de congruence existant entre les discours légitimant telles actions de formations – et qui les décrivent comme ouvertes sur une adaptation continue aux contextes, modes de réception et possibilités d’apprendre –, et les faits de formation qui isolent l’enseignant et les enseignements dans des espaces inhabités, loin d’un accès possible aux contenus pour leurs auditeurs et apprenants.

 

Aspects contextuels

 

L’ONG-cible est animée par une vingtaine de membres, principalement cardiologues ou chirurgiens. Leur activité s’approche d’un compagnonnage informel et plutôt basé sur des réseaux relationnels tissés au fil des ans.

En 1995, l’association a participé à des aménagements de salles de coronarographies avec apport de matériel, puis à la formation de cardiologues vietnamiens in situ, et enfin à l’organisation de stages pour plusieurs d’entre eux dans une clinique strasbourgeoise, pendant quatre mois en moyenne. La question de former également les infirmiers s’est imposée rapidement pour le personnel des services de cardiologie concernés, mais c’est seulement depuis six ans que l’école d’infirmiers attenante à l’hôpital a sollicité l’élargissement des formations infirmières aux étudiants, demande à laquelle les membres ont répondu avec enthousiasme.

La commande était très technique : « Soins en dialyse péritonéale ». Le cours a été organisé, et c’est après une analyse informelle des besoins en formation qu’a été remise en question la pertinence de cette action. En effet, la visite de services de soins et l’observation des points de lavage des mains, ainsi qu’une remarque d’une formatrice en soins infirmiers concernant l’hygiène[1], a fait prendre conscience d’une possible inadéquation de cet acte de formation en regard du cursus accompli, de la référence culturelle ou des possibilités matérielles. Suite à cet incident, il a semblé inadapté d’enseigner la dialyse alors que les bases en hygiène hospitalière ne paraissaient pas acquises.

Ainsi, en 2012, un mémoire de DIU de pédagogie médicale[2] était rédigé, qui portait sur cette question de l’inadéquation offre-demande de formation dans le cadre humanitaire. Dans ce travail, était évaluée la pertinence de cette action. Des questionnaires pré et post-test de connaissances furent proposés, ainsi qu’un questionnaire d’évaluation de l’enseignement, celui-ci concernant l’hygiène des mains. Une des conclusions du mémoire était qu’au-delà d’être un facteur de démotivation, cette inadéquation offre-demande paraissait potentiellement dangereuse, notamment dans le cas de la dialyse, et qu’à l’inverse, l’autre enseignement, plus traditionnel celui-là, et passant outre les références occidentales à l’hygiène, se révélait tout aussi inadapté car ne permettant pas d’acquérir les bases prophylactiques ouvrant sur la dialyse.

Autre phénomène, lié au premier décrit plus haut, de nombreuses ONG interviennent dans cette grande école d’infirmières : japonaises, allemandes, coréennes, américaines, thaïlandaises, et c’était la première fois qu’était demandé à l’école le cursus des étudiants. Ce fait questionne d’emblée la pratique d’un certain nombre d’humanitaires chargés de former sans savoir à qui ils s’adressent, et plus particulièrement sans connaître le curriculum scolaire de leur public. C’est donc tout un ensemble contextuel qui se révéla être à revoir, dans une meilleure approche des pratiques, des bases culturelles permettant l’accès à leur enseignement et leur apprentissage, et des possibles à découvrir sur le terrain.

 

Aspects notionnels

 

Première notion spécifiant l’espace actanciel occupé dans ce contexte d’interventions : la coopération. Cette notion fait l’objet de nombreux écrits[3], tant institutionnels, qui justifient les investissements et les actions coopératives dans le contexte du développement par exemple, que des essais critiques qui remettent en question actions et valeurs, finalités et objectifs. Il en sera fait ici une synthèse rapide, pour ne pas alourdir cet écrit par l’exposition de postures et de présupposés qui peinent à éviter ou à se défaire de leurs fondamentaux idéologiques.

 Coopérer décrit un état d’esprit et des comportements qui ont pour but d’analyser de façon partagée les situations, afin de collaborer dans le même esprit pour parvenir à des fins communes (IRC – Institut du réseautage de compétence, 2013). Cet essai de définition fait référence à la fois à l’esprit et à la pratique. Y sont inclus les objectifs, les moyens et les résultats. Apparaît alors la complexité d’un phénomène qui demande qu’on l’interroge, en référence d’abord aux contextes qui lui permettent d’émerger, lui donnent visibilité et légitimité, et aux difficultés que la pluralité de ces contextes (référentiels et sociologiques) fait naître.

« Le premier problème, le plus important, est que plusieurs organisations étrangères arrivent dans un pays avec, en tête, une définition toute faite de la coopération, avant même de prendre connaissance de la définition offerte par l’autre partie » (Cangonji, 2002).

Cette posture renvoie à une critique des formes d’intervention inscrites dans l’assistance à des collectifs subissant, en face d’autres, agissant.

On parlera dans ce cas d’ingérence humanitaire, autre expression qui spécifie une forme de coopération participant d’un marquage idéologique, initiée pendant la guerre du Biafra (1968), et une doctrine développée dans les années 1980, qui prône la possibilité d’intervenir sans l’assentiment de l’État concerné, remettant ainsi en cause son principe de souveraineté. L’objectif étant de porter secours, d’assister et de protéger des populations (supposées) en danger : 

« L’action humanitaire est celle qui vise, sans aucune discrimination et avec des moyens pacifiques, à préserver la vie dans le respect de la dignité, à restaurer l’homme dans ses capacités de choix. » (Brauman, 1995, p. 9).

Ce mode d’intervention, prôné par certains dirigeants d’ONG (Bettati, 2000) a ses détracteurs (Todorov, 2000) qui voient dans ce phénomène une forme de néo-colonialisme, voire de soutien à la colonialité, qui subalternise les États et leurs gouvernants (Grosfoguel, 2007).

Une autre notion mérite qu’on s’y arrête, en nous appuyant sur quelques auteurs parmi les nombreux chercheurs et praticiens l’ayant déjà travaillée : l’apprentissage. Elle renvoie en effet au sens même des interventions des formateurs de l’ONG. Les conceptions de l’apprentissage s’échelonnent sur un continuum historique de 2500 ans, qui va des théories de la tabula rasa à celles du déjà-là. La reprise rapide de certaines des plus marquantes pourrait permettre de répondre à quelques questions se rapportant à la posture des formateurs, leurs représentations de leur rôle et celles concernant leur public. Il s’agit en fait de parler de pédagogie.

En adoptant le modèle transmissif de l’apprentissage, certains enseignants et formateurs appliquent méthodes et postures qui les rapprochent du discours aristotélicien pour qui, « l’esprit de l’enfant est une tablette lisse sur laquelle rien n’est écrit mais sur laquelle on peut tout écrire » puis d’Erasme – « l’âme enfantine est un champ à cultiver qui produira telle ou telle moisson selon la semence que l’éducation y aura déposé » – ou de Locke – « l’âme de l’enfant est un morceau de cire que l’on peut modeler à souhait » – et Helvétius : « l’éducation nous fait ce que nous sommes ».

Ce modèle correspond à la conception empirique de l’enseignement. Il est basé sur deux présupposés :

  • La neutralité conceptuelle de l’élève. Avant l’enseignement, l’élève n’a pas de conception personnelle sur le sujet à aborder ; il est assimilé à un vase vide ou à une cire sans empreinte.
  • La non déformation du savoir transmis. Si l’enseignant expose clairement son sujet et si les élèves écoutent bien (éventuellement en posant une ou deux questions), ils vont assimiler le message tel qu’il a été transmis. Des exercices d’entraînement permettront d’ancrer les nouvelles connaissances.

Dans le constructivisme de Piaget, puis dans le socioconstructivisme de Vygotsky, les connaissances se construisent en faisant des liens avec les images rapportées du dehors et les représentations antérieures, qui sont les fondations sur lesquelles l’édifice de savoirs s’établit. De même, pour Meirieu (1990), il est des savoirs absolument indispensables pour accéder à d’autres compréhensions. Nous retrouvons la même posture chez Vieille-Grosjean (2009), dont le postulat est qu’aucune nouvelle connaissance acquise (par un processus d’apprentissage) ne peut se fixer sans être d’abord rattachée à un savoir préexistant qui sera ensuite questionné, transformé et réactualisé dans un espace d’autocréation du sujet qui apprend. Cette évidence était déjà rappelée par Vygotsky : « Enseigner à l’enfant ce qu’il n’est pas capable d’apprendre est aussi stérile que lui enseigner ce qu’il sait déjà faire tout seul ». Or, cette zone proximale de développement définie par le même Vygotsky pour enseigner juste, c’est-à-dire au bon moment du curriculum, est-elle une référence habituelle chez les formateurs de terrain ?

Ceci nous amène à la question suivante : quelle représentation de lui-même a un « humanitaire » qui, conformément au modèle transmissif, vient « déverser » son savoir ? Et quelle est sa représentation de son action ? Serions-nous plus proches de Skinner et du béhaviorisme qui invitent au découpage de conduites complexes en conduites élémentaires, en parallèle au taylorisme, puisque la formation humanitaire pourrait y ressembler dans ce qu’elle a de fractionnée et de séparée d’un ensemble ?

Autre question, celle du savoir-faire de formateur, à laquelle répond Labelle par la notion d’auto-efficacité apprenante (Labelle, 1996) et Bandura par celle d’apprentissage vicariant (Bandura, 2003), qui est fondé sur l’observation réfléchie d’un modèle remplissant certaines conditions favorables aux yeux de l’observateur.

Enfin, nous le savons, et l’effet Pygmalion est là pour nous le rappeler, l’ensemble des comportements du maître et de l’élève dépendent des représentations qu’ont l’un et l’autre, l’un de l’autre, influencés par de nombreux facteurs plus ou moins identifiables : nationalité, image de l’ONG, etc. Quelle pertinence garde le contrat didactique dans ce contexte ?

 

Questionnement de recherche

 

Les références sur lesquelles nous avons pris appui pour avancer dans notre réflexion et les constats que nous avons pu faire de l’inadéquation de certaines formations adressées à un public dont on ignore jusqu’aux connaissances issues de sa formation initiale, nous permettent d’aller plus avant dans notre questionnement. Sans prise en compte du programme de ses études, l’apprenant en santé bénéficiaire d’enseignements dans le cadre humanitaire en serait-il réduit à l’état d’objet ? (Vieille-Grosjean, 1999). L’apport sans échange peut avoir parfois un goût d’impérialisme ou tout du moins représenter une régression caractérisée en regard des propositions actuelles sur l’aspect participatif et coopératif de la pédagogie et des apports relevant des connaissances et des savoirs. Sans tenter d’explorer l’inconscient du volontaire de bonne volonté, certains aspects pourraient faire écho à des dérives néocolonialistes et démiurgiques si le maître croit à la malléabilité de l’esprit des élèves et à la toute-puissance de sa propre parole.

On peut ainsi se demander s’il existe un référentiel des différentes formations médicales et paramédicales selon les régions du monde qui permette d’adapter les interventions de formation. Si oui, est-il recherché, répertorié, accessible ? En effet, et c’est probablement la question qui nous apparaît comme la plus fondamentale, se peut-il que l’on enseigne de la même manière à travers le monde, sans prendre en compte les différentes assises culturelles, les contextes de vie et de survie, les facteurs économiques et sociaux… ? En résumé, enseigner ou former ne commence-t-il pas par connaître celles et ceux qui sont les récipiendaires des messages et les récepteurs de la transmission ? Connaître John, disait Locke…

En effet, si enseigner, c’est d’abord faire signe (insignare), le signe doit être compris, dans sa simplicité ou sa complexité. Il doit ainsi correspondre à une possibilité, pour le partenaire de la communication, de se saisir du sens entre cause et raison, genèse, processus et finalité… Pour que cela ait lieu, il est nécessaire d’adapter continuellement les contenus et les formes d’enseignement à l’audible, l’acceptable et le négociable. Entre prise de risque, procédé inhérent à toute adhésion à un apport formatif ou informatif et proximité pédagogique, l’apprenant doit pouvoir se situer et faire le choix de prendre et d’ap-prendre, en conformité avec la perception qu’il a ou qu’il se donne de l’intérêt de telle connaissance et de la plus-value représentée.

Certains formateurs humanitaires, pressés par le temps ou confondant les enjeux, ne s’intéressent pas à leurs publics dans ce qu’ils peuvent avoir de connaissances, de compétences et d’envie. Le formateur, tout formateur, qui ne prend pas en compte le curriculum et les spécificités locales, est en décalage, et ceci augmente avec la distance, dans les contextes d’expatriation par exemple. La pertinence serait un enseignement dans la congruence, attendue et par rapport au déjà-là, prenant en compte le capital existant. Or, on peut faire l’hypothèse que les formations reçues et dispensées par des professionnels de santé dans le contexte humanitaire international pourraient bien être inadaptées aux curricula et aux contextes de vie des apprenants.

 

Méthodologie

 

Nous avons choisi d’explorer le champ des possibles réponses à notre questionnement à partir d’une approche qualitative et par le biais d’entretiens semi-directifs qui donnent la possibilité à une dimension compréhensive d’aller plus avant dans une appréhension globale et moins fermée, ou dispersée, des situations et des phénomènes. La première et principale question qui a suscité notre intérêt interroge les façons de travailler et de penser des volontaires amenés à former. Notre intention était aussi de récolter des données factuelles et contextuelles, telles que la description du fonctionnement de leurs ONG dans ce domaine, les pratiques pédagogiques qu’ils utilisent, leurs préparations à l’enseignement avant le départ.

Nous souhaitions également questionner les volontaires sur des données plus personnelles : leurs perceptions de l’efficacité de leurs actions de formations, les éventuelles difficultés rencontrées et les moyens mis en œuvre pour les résoudre. Nous voulions entendre leurs points des vues, prises de position, opinions, conceptions sur le rôle de formateur, leurs représentations de leur place par rapport aux personnels ou aux étudiants locaux, leurs idées du niveau des apprenants. Il s’agissait aussi pour nous de prendre de la distance par rapport à notre posture initiale, ou tout du moins limiter nos inductions, nos prénotions ou préjugés.

En guise d’enquête préliminaire, le guide a été proposé à deux personnes, infirmier et médecin. Le guide d’entretien (Annexe I) a été inspiré de Blasco et Gagnayre (2002) pour certaines des questions (A5, B1, B3, C1, C2). Deux raisons à cela : la proximité et la parenté de nos questionnements et la formulation adoptée qui nous paraissaient correspondre tout à fait à nos objectifs. Les critères d’inclusion visaient à interroger des participants supposés concernés : médecins ou infirmiers ayant participé à au moins une action de formation de professionnels de santé dans le contexte humanitaire international, étant ou ayant été membre d’une ONG.

Sur les 10 entretiens réalisés au cours de l’enquête, trois des interviewés ont une expérience professionnelle internationale dans ce contexte en dehors de notre association, dont un anesthésiste qui a pour caractéristique spécifique une pratique de médecin militaire en terrain extérieur. Des différences de statut apparaissent dans l’engagement associatif : un président et un trésorier, les autres étant simples membres. Nous avons choisi de réaliser des entretiens pour faciliter le dialogue et afin d’éviter la mise à distance du questionnaire. La durée était d’une heure environ, l’amplitude de 45 à 120 minutes. Ils se sont déroulés aux mois de mai et juin 2018. Géographiquement, l’étude a été menée en Alsace et à Paris. Nous avons entamé la discussion en privilégiant une question ouverte de type narratif. Nous avons encouragé la personne à donner des exemples et à éclaircir les zones d’ombre.

En ce qui concerne l’aspect déontologique, une déclaration a été faite à la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés). Le principe d’anonymat des enquêtés est assuré, c’est pourquoi nous ne citons pas le nom de l’ONG, afin d’éviter toute possibilité d’identification des personnes, vu la petite taille de l’association. Tous les entretiens ont été retranscrits. La parole de l’interviewé a été reprise dans ce qu’elle a de complexe, tonalité, hésitations, rires. Nous avons procédé à une analyse thématique par codage en unités de sens.

 

Informations obtenues

 

Identification

Notre panel comprenait 7 médecins et 3 IDE (Infirmiers diplômés d’État), de 37 à 70 ans avec une moyenne d’âge de 57 ans. Nous avons tenu à varier sexes et genre, mais sans grand succès (une seule femme ayant accepté de participer à l’enquête).

 

Expérience professionnelle

Tous expérimentés, ils avaient une ancienneté :

  • Dans les soins de 11 à 48 ans, avec une moyenne de 34,8 ans,
  • Dans l’humanitaire de 6 à 42 ans, avec une moyenne de 22,4 ans,
  • Dans la formation de 8 à 44 ans, avec une moyenne de 29,4 ans,
  • Dans la formation en contexte humanitaire de 6 à 42 ans, avec une moyenne de 22,4.

Pour 6 d’entre eux, leur première expérience de formateur s’est déroulée dans le contexte humanitaire. Pour tous, la première mission les a d’emblée positionnés dans ce rôle.

Leur nombre d’expériences internationales étaient multiples, souvent sur deux continents, l’Asie du sud-est pour 8 personnes, l’Afrique pour 6, le Moyen-Orient pour 4 d’entre eux, l’Europe de l’est pour 2.

 

Investissement associatif

9 personnes sont encore actuellement membre actif d’une ONG, dont 2 à Médecins sans frontières (MSF) et 2 à Médecins du monde (MDM), 1 aux Enfants du Mékong, 4 dans la même ONG. Les statuts dans l’association étaient bénévoles ou volontaires, un seul était salarié. 2 occupaient un poste dans le bureau : le trésorier et le président de l’association.

 

Opinions et verbatims

Leur conception du rôle de formateur s’est construite principalement sur de l’expérience : seulement 2 personnes ont bénéficié d’une formation de formateur, intervenue dans les deux cas après leur première expérience de formation. 8 soignants ont une activité de formateur en France, pour 3 ponctuellement (environ une fois par an), voire rare (moins d’une fois par an pour 3 autres). 2 ont une activité liée à la formation importante. L’image qui ressort des questions posées sur ce rôle correspond à « une transmission de connaissances théoriques et pratiques pour que la personne puisse elle aussi agir et transmettre ».Le rôle de formateur en mission humanitaire se rapproche globalement de cette image, sans toutefois être donné de façon aussi affirmative et assurée.

Les volontaires considèrent l’expérience dans les soins (8) et l’enseignement dans son propre pays (9) comme importante ou indispensable avant un départ. Pourtant, 2 sont partis juste après les deux ou trois années d’expérience requises en général par les ONG, et pour 6 autres, il s’agissait de leurs premiers enseignements. Les informations ou ressources dont ils auraient aimé bénéficier relèvent de la place à tenir, ou occuper (6), de leur rôle (5) et d’informations concrètes (3) : habitudes culturelles, techniques locales de soins.

Avant le départ, la représentation de leur position professionnelle et institutionnelle par rapport aux personnels ou aux étudiants locaux était floue. 8 interviewés ont dit s’être sentis à l’aise en général dans leur rôle de formateur, mais 7 ont tout de même souligné qu’il leur était arrivé d’être mis à mal et gênés dans ce rôle.

Pour tous, il est indispensable de savoir s’adapter, sur le fond et sur la forme :

« Au départ je devais faire cours à trois anesthésistes, et puis c’est devenu un congrès ».

Un autre médecin ironise :

« On m’a demandé d’aller faire une formation sur l’urgence traumatologique à Gaza, mais les gars avaient vu plus d’urgences que moi ! J’avais préparé des diaporamas à la limite avec des photos publiées par eux ! »

Le partage d’expérience a été cité par tous comme la situation la plus légitime. Est évoquée également l’importance d’un temps d’adaptation et d’acceptation.

« Ma toute première formation, au Pakistan. C’était des hommes, il fallait faire des intramusculaires, s’exercer sur les oranges ne suffit pas, il fallait que j’évalue un carré de leurs fesses sans me faire couper les deux mains ! Ce n’était pas la première semaine où j’aurais pu faire ça ! »

 

Synthèse des résultats

1./ Pour l’ensemble des interrogés, une demande de formation existe – qui n’est pas explicite ni clairement exprimée. Pourtant« indispensable », cette demande, quand elle s’exprime, ressemble à un prétexte sous couvert d’autres intérêts : « Quelque chose se cache parfois derrière cette demande ». Être formé par des étrangers n’apporterait pas seulement au niveau technique, mais renverrait aussi à une autre plus-value : la reconnaissance sociale (4), l’apport de fonds (8).

2./ Deux tendances chez les apprenants qui sont apparus sérieux, très motivés (7) ou pas du tout motivés (3). Ces deux types de réponses aux questions posées sur l’investissement des étudiants dans la formation demanderaient à être approfondies et davantage explicitées. Elles ne sont que le reflet rapide d’impressions de formateurs eux-mêmes pas toujours sûrs d’eux et de leur fait.

3./ 7 personnes savent qu’ils vont enseigner avant un départ en mission. 6 connaissaient le type de formation initiale des apprenants. Sont cités : médecin, infirmier, agent élémentaire de santé ou… aucune formation, ceci étant l’exception.

« À la frontière du Pakistan, j’ai fait une formation à des personnels militaires afghans pour l’urgence liée à la guerre. Des camionneurs, des soldats, des électriciens ! »

Dans certains pays, les infirmiers exercent aussi sans diplôme (2) et avec d’énormes lacunes en connaissances de base, et le calcul de doses pose notamment de gros problèmes (1).Quand elle existe, et c’est le cas le plus souvent, le programme de cette formation initiale n’est jamais connu, même si, pour tous, les formations seraient réglementées dans presque tous les pays.

8 formateurs ne savaient pas à quel moment de cette formation initiale ils intervenaient, dans le cas où les apprenants étaient encore en formation. Ils disent intervenir le plus souvent en formation continue. Aucun n’avait connaissance d’un document qui expliciterait les différentes formations médicales ou paramédicales existantes selon les régions du monde, 9 personnes ont trouvé l’idée intéressante et accepteraient d’être consultés s’il existait.

4./ Leur idée du niveau des apprenants s’est construite à partir de peu, voire d’aucune source d’information (8). Pas de réunion-briefing, peu de recherche personnelle (2). Le niveau préalable est souvent préjugé inférieur au leur (8) et mis en opposition spontanément avec une pratique très efficace découverte sur le terrain (7).

« C’est des médecins qui savent tout faire. On fait de la médecine d’organe, ciblée, mais là-bas c’est encore de la vraie médecine générale. À Gaza, la première chose dont on s’est aperçu, c’est que nos médecins ne sont pas du tout formés à leur médecine. »

Une IDE affirme avoir appris énormément, en particulier l’obstétrique et la petite chirurgie. Il existe aussi un glissement de tâches des personnels locaux par rapport à nos compétences-métier, d’après un médecin : 

« Les agents élémentaires de santé faisaient les césariennes, les infirmiers locaux des gestes d’ordre médical. »

5./ Dans les types d’enseignement, se retrouvent des soins infirmiers courants et techniques, ou médico-chirurgicaux hautement techniques : chirurgie vasculaire, cardiologie interventionnelle, urgence et réanimation, chacun intervenant selon sa spécialité. Le niveau des enseignements semble généralement adapté au niveau des apprenants (7), sur des critères subjectifs d’impression, voire d’espérance (3). Il serait indispensable de coller aux moyens pour 7 d’entre eux.Afin d’adapter la formation, il est proposé l’immersion (4),avec des critères qui s’assimilent à du ressenti : pour sentir (3), cerner, s’imprégner (2).

6./ Le manque de connaissances ou la référence à des pratiques délétères concernant l’hygiène sont cités 6 fois spontanément.

« Ils ne se lavent pas les mains, ils portent un grigri qui protège des microbes ! »

L’hygiène apparaît comme le thème de formation le plus fréquent. Les méthodes d’enseignement sont le cours magistral (9), les travaux pratiques (6), le compagnonnage au lit du patient (9). Les deux formateurs ayant bénéficié d’une formation auraient plus tendance à utiliser des méthodes participatives. La grande importance du traducteur est citée par tous. L’interprète est un homme de confiance, il devrait être de formation médicale ou paramédicale (3).

7./ L’efficacité de leur action de formation semble très difficile à évaluer pour tous. Un seul, membre d’une grande ONG, a pratiqué des évaluations formelles mais regrette que cette pratique ne soit pas encore la règle, cependant l’évolution irait dans ce sens. La politesse des personnels de soin locaux est citée comme une entrave à l’évaluation (5). La spécificité des ONG selon leur taille et leurs projets (3), leur coordination (2), voire leur compétition sur le terrain (2) sont des données apparues spontanément.

« On ne fait pas tous la même chose… Deux ONG, et c’est la guerre des pauvres ! »

8./ L’implication de la politique apparaît importante pour 3 personnes en ce qui concerne l’obtention d’un stage, d’une formation ou d’un poste pour les personnels locaux. Quant aux assises et pratiques culturelles, tous les trouvent importantes, mais 8 disent n’en connaître rien ou pas grand-chose avant d’arriver sur le terrain. Aucun ne connaissait l’histoire de la pédagogie dans la région du monde où ils sont intervenus. Ils ont été surpris par cette question, puis curieux et intéressés. Enseigner le même contenu quelle que soit la région du monde paraît faisable à 9 d’entre eux ; pour le côté technique, il faudrait des bases solides de connaissances (6 fois cité), et « la psychiatrie ne peut pas être enseignée partout » (1).

9./ La médecine traditionnelle est dévalorisée par les « locaux » (2).

« Ils sont dans l’acclamation de la médecine occidentale. Ils veulent la pratiquer. »

Au contraire, 4 pensent qu’elle est encore très présente. Ce qui serait un facteur de demande et de motivation.

 

Discussion

 

La plupart des ONG incluent des programmes avec transfert de compétences à des professionnels de santé, et ces actions se retrouvent à différents moments humanitaires : dans l’urgence, dans les programmes de développement et d’assistance technique. Elles restent cependant un moyen d’améliorer la qualité des soins et non un objectif en soi.

Avant un départ en tant que formateur, il pourrait s’agir, plutôt que de vouloir se raccrocher à des certitudes et des acquis définitifs, de se mettre dans une posture d‘apprenant – et de disponibilité intellectuelle et psychologique – pour s’ouvrir à d’autres informations et d’autres réalités, et ainsi bénéficier d’apports de connaissances concernant les spécificités du rôle et du terrain à pratiquer. Les volontaires apprennent « sur le tas », grâce à des expatriés seniors sur lesquels ils s’appuient.

La première mission est toujours une découverte et la plupart des volontaires se projettent dans les soins, alors qu’ils vont très vite évoluer dans des rôles de supervision et de formation, des compétences que leur cursus médical et paramédical ne leur offre pas forcement. La motivation du bénévole et du volontaire est ambiguë, ils perçoivent une rémunération symbolique : elle renvoie en fait à une nécessaire identification de la fonction, de son utilité, et à une visibilité sociale. L’engagement professionnel est-il alors le même en termes d’auto-exigence… et d’attentes ? (Houegbé, 2002).

Autre phénomène qui mériterait une analyse plus fine et plus approfondie : la demande. Elle existe, mais les volontaires ont parfois l’impression d’être utilisés pour d’autres raisons que celles explicitées. Il y aurait une sorte d’économie du marchandage, symbolique ou pas. L’argent qui circule, d’abord. Et puis le fait d’être formé par des occidentaux donnerait une plus-value, non seulement au niveau technique, mais en termes de reconnaissance sociale, surtout à ceux qui bénéficient en outre d’un stage à l’étranger. Comment dans cette configuration, évacuer la complexité des faits, en prétendant évaluer l’adéquation entre l’offre et la demande ? En effet, ce n’est le plus souvent qu’une très faible partie des attentes dans leur diversité et leur complexité, qui apparaissent dans ce qui est repérable et traduisible comme demande de connaissance ou de formation (Hours, 2002).

Ainsi, de manière habituelle, les ONG identifient les besoins en fonction d’un problème et de la possibilité d’optimiser les prestations de soin. L’observation directe dans un hôpital, avec le constat du niveau de l’hygiène par exemple, seront à l’origine de l’organisation de formations spécifiques dans le but de diminuer le risque d’IAS (infections associées aux soins). Dans le cas d’un programme de formation plus structuré (Chevalier et al., 2002), l’analyse des besoins sera plus formelle, avec l’envoi de soignants qualifiés en pédagogie.

 

Vers un questionnement final

 

Un soignant qui enseigne dans son propre pays a une représentation du niveau – espérons-le – plus juste, le cursus étant uniforme au niveau national et dans le temps, les nouveaux programmes ne changeant pas fondamentalement le niveau attendu. Le préjugé d’un niveau de connaissances théoriques bas est souvent confronté très rapidement sur le terrain à l’expertise des apprenants locaux en termes de pratique médicale et paramédicale. Les volontaires sont vite mis à mal, confrontés à l’ambiguïté de leur position : enseigner à des personnels qu’ils perçoivent plus compétents qu’eux. Le positionnement du volontaire est délicat, il peut ressentir un sentiment d’illégitimité. D’autres chercheurs l’ont constaté avant nous (Blasco, Gagnayre, 2002). Dans certains cas, le volontaire infirmier va élargir sa pratique par de la petite chirurgie, et il s’agit là d’un glissement de tâche, l’IDE en France n’ayant pas cette compétence. Comment se positionner quand les codes métiers sont tellement flous et différents d’un pays à l’autre ? Comment le volontaire peut-il connaître les compétences attendues dans la profession qui l’intéresse ?

Il existe des contextes où les formations initiales sont inexistantes. Au sud-Soudan par exemple, les infirmiers qui exercent n’ont jamais suivi de formation diplômante. Aujourd’hui seulement, les écoles recommencent à ouvrir. Les compétences sont relativement basses, et pour exemple, le calcul de doses pose un réel problème. Dans un certain nombre de pays, notamment dans la zone sahélienne, les lacunes existent au niveau de l’école primaire, manque de moyens, absentéisme enseignant, distance culturelle entre les savoirs appris/prescrits et les connaissances et pratiques du quotidien. Il ne leur manque pas seulement une formation initiale, mais une formation de base. Le « manque de motivation », bien mal nommé, est un problème qui remonte régulièrement, notamment quand ce ne sont pas des formations diplômantes, ce qui est de loin le plus fréquent.

Dans des pays possédant des systèmes d’enseignement relativement traditionnels, les méthodes pédagogiques innovantes, participatives de type travail de groupe, jeu de rôle, simulation, ne poseraient pas de difficulté, mais en fait de dynamique de groupe il pourrait y avoir des spécificités. Concernant les travaux pratiques, comment contextualiser sans connaissance du terrain ?

Qu’en est-il de la rencontre pédagogique (Tardif, 2015) ? Sans elle, quel est l’intérêt du présentiel, au prix du déplacement dans ce contexte international ? Avec internet, le savoir est accessible. L’enseignement à distance pourrait-il remplacer le présentiel ? Et le compagnonnage ? L’implication de donateurs pousse à n’engager de dépenses de déplacements que si elles sont parfaitement justifiées. L’évaluation de la formation est à améliorer (Marchand et al., 1995). Il est rarement utilisé de critères établis, elle reste très subjective.

En ce qui concerne l’évaluation, rappelons que les activités de formation ne sont pas l’objectif premier et trouvent leur place dans le cadre de l’amélioration des soins (Brunet et al., 2006). Comment la mesurer ? Si celle-ci est améliorée, quelle est la part de la formation ? Sans évaluation, comment (se) remettre en question et adapter ? Qu’en est-il de la notion de qualité ?

Dans les petites ONG, les volontaires ont une grande liberté d’action, il est dans leurs attributions de s’intéresser à la congruence de leurs enseignements, alors qu’ils bénéficient moins souvent de guidelines, ni de briefing et débriefing formalisés (Sohier et al., (1999). L’expérience de MSF démontre aussi la difficulté à mettre en place des standards et à les faire accepter par les volontaires (Zerrouki et al., 2000). Enseigner de la même manière quelle que soit la région du monde serait impossible – et non souhaitable (Godard, 2002), si nous gardons dans l’idée qu’enseigner c’est faire signe, étymologiquement parlant, et que les signaux, qu’ils soient de fumée ou en morse, font toujours référence au contexte d’accueil, qui doit pouvoir se projeter sur eux pour en saisir la signification (signe lié à l’action) et le sens donné. Au-delà de cette conception, point de salut, puisque les signes, signaux et enseignements ne sont que des productions vides de sens pour celles et ceux auxquels ils sont censés (sensés) être adressés.

Peut-on faire une différence entre forme et contenu ? Selon les personnes interrogées, il semble que oui, une différence existe et ne porte que sur la forme. Le besoin de traduction a une importance capitale. L’interprète est un homme de confiance, qualifié dans les métiers du soin (Cochetel et al., 2005). Il est fréquent d’entendre cette réflexion :

« Ce n’est pas vous qui formez, c’est votre traducteur ! »

 

Éléments d’auto-évaluation

 

Nous ne cherchions pas la représentativité statistique mais notre intention relevait plutôt d’une démarche compréhensive en analyse et approfondissement des situations vécues par quelques acteurs. Les résultats ne peuvent être étendus à la communauté au sens large : ils fournissent un éventail modeste de points de vue. L’entretien donne accès aux représentations, et nous avons sans doute été sujets à l’interprétation. Nous avons essayé de rester ouverts, et la mise en évidence de nouvelles données nous a permis d’enrichir la question de départ. Quant à la question du recrutement pour l’enquête, les professionnels sollicités excipaient tous de caractéristiques spécifiques, le but étant de varier les profils pour réduire le risque de biais. Les expériences ont pu être anciennes pour certains, et remonter jusqu’à 10 ans pour l’un ou l’autre des interviewés. Nous ne pouvons nier le risque d’orientation des réponses, notamment avec les quatre membres de l’association connus par l’auteure qui posait les questions. Notre guide d’entretien était finalement trop long, même si toutes les questions nous semblaient importantes. L’interviewé a pu se fatiguer sur la dernière partie, et enfin, le temps de traitement a pu parfois être utilisé au détriment du temps d’analyse.

 

Conclusion. Comment avancer ?

 

Plutôt que de revenir sur quelques points saillants ou l’une ou l’autre thématique ayant fait l’objet de cette rapide incursion dans le monde le « l’humanitaire », et même s’il n’en est pas coutume, quelques propositions seront abordées qui devraient permettre, si ce n’est une avancée théorique, au moins qu’une réflexion s’engage, et se continue.

Malgré les chartes et les réflexions éthiques nombreuses, persuadées d’être dans le camp du progrès, les ONG sont tentées d’imposer le modèle occidental (Brauman, 2009). Elles le font parfois au mépris de l’Histoire et des spécificités de chaque pays (Desplats, 2002). Ladite « suprématie occidentale » date seulement du 19e siècle, il n’était pas inéluctable que cette civilisation s’impose partout. L’export des connaissances via la formation participe à et de la mondialisation. Est-il souhaitable d’offrir un même modèle pour tous ?

Cette question appelle bien sûr une réponse négative. A contrario, un autre espace pourrait être occupé différemment qui permettrait d’unir et d’enrichir les propositions et les thématiques, celui de la formation. Actuellement, chaque organisme et association, au niveau local local ou international, gère ses lieux et temps d’intervention et de formation, selon les moyens dont il ou elle dispose. Ceux-ci dépendent le plus souvent de sa visibilité sur les réseaux, de la publicité dont il s’entoure et des personnages iconiques dont il gère l’image. Il semble pourtant que les ONG de moindre envergure quantitative et de faible notoriété, pourraient également bénéficier de formations et y prendre leur place. Ceci notamment en regard de ce qu’elles offrent comme proximité possible avec les collègues locaux, en amont, en aval, et pendant le moment présentiel. Première suggestion donc, la clarification des rôles et une formation destinée à tous les partants, préparatoire à l’enseignement, pourraient améliorer la qualité des interventions.

En outre, et c’est bien connu dans le milieu des volontaires, MSF organise des formations de formateurs à Paris et en Ouganda. Ceci semble satisfaire l’organisation, mais un phénomène montre à quel point, même bien rôdée, la machine -formation ne remplit pas toutes les attentes : le turnover important de nouveaux membres amenés à vivre une première mission ne permet pas de former l’ensemble des volontaires. Deuxième suggestion : ces derniers pourraient en revanche tirer profit des études réalisées par exemple par l’OCDE pour la mesure des performances des systèmes éducatifs.

Troisième espace conclusif, cette recherche pouvait s’organiser à partir de deux entrées : travailler sur les représentations des humanitaires, ce qui a été fait. L’autre approche : observer les voies et moyens d’une pédagogie interculturelle. Ceci n’a pu être réalisé puisque rassembler ce genre de données contraignait à être sur place : observer décalages, enseignements qui ne « passaient » pas, façons de faire des uns non prises en compte par d’autres… Second regret : la non centration sur des types d’enseignement comme le compagnonnage, le tutorat, qui aurait permis d’aller plus avant dans l’analyse de pratique. Enfin, la reconnaissance de l’autre comme étant un autre soi-même (Ricœur, 1999) et le partage d’expérience, sans que soit mis en avant le seul statut de supériorité professorale.

Ceci permettant cela, Il est urgent de changer de paradigme et de passer de l’idée de la concurrence, ou compétition, à celle de collaboration et de collégialité. Seules des intelligences multiples, venues d’ici et d’ailleurs et regroupées pour une même intention, un même projet, seraient et seront à même de dénouer les fils entremêlés des pratiques culturelles et des habitus, pour construire une autre et possible dynamique de formation. Loin de démissionner devant les difficultés de la complexité, ou des différences, il reste à mettre au service d’une coopération intelligente et sensible, les expériences et les théories élaborées dans un coin, pour mesurer leur degré d’adaptabilité dans un autre lieu. Des pratiques existent, qui doivent être convoquées, une expérience qui se renforce à chaque intervention, une autre façon de voir la santé, qui ne serait pas plus, mais tout aussi intéressante pour enrichir et s’enrichir des pratiques locales.

Enfin, autre possible, la construction d’un site internet qui explicite les différentes formations à travers le monde. Cela semble un projet très ambitieux, et à la fois un outil qui pourrait servir aux humanitaires et plus largement à la mobilité internationale des soignants – sur le modèle d’une arborescence pays / profession / actes et compétences / programme des études.. La première étape serait un formulaire de requête dans les ambassades. Participatif, il se construirait sur plusieurs années, grâce à la contribution d’informateurs lambda. Il s’agirait alors d’impliquer les volontaires autour de problématiques qui leur sont chères.

Sur internet, la recherche concernant la formation dans l’humanitaire est très vite noyée par la formation à l’humanitaire. L’évolution actuelle fait que l’humanitaire se professionnalise (Guégan, 2005) et tend à faire de l’humanitaire un métier (Ryfman, 2002). Nous espérons que les volontaires continueront à mettre leurs métiers au service de l’humain, où qu’il se trouve, et de quelque mal qu’il souffre.

 

Références bibliographiques

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Annexe : Guide d’entretien

 

Question générale introductive

À quel(s) type d’enseignement(s) avez-vous participé en mission ? (Infectiologie, nutrition, chirurgie…) Pouvez-vous me décrire un moment d’enseignement précis ?

 

Questions relatives aux conceptions du rôle de formateur

Avez-vous une formation de formateur ? Si oui, laquelle (lesquelles) ?

Avez-vous une activité de formateur en France ? Si oui, laquelle (lesquelles) ?

Comment voyez-vous le rôle de formateur en général ?

Comment voyez-vous votre rôle de formateur en mission humanitaire ?

Avant le départ, quelle représentation de votre place aviez-vous par rapport aux personnels ou aux étudiants locaux ?

Cette représentation a-t-elle changée au contact de ces personnels ou étudiants ?

 

Questions relatives aux sources à l’origine de ces conceptions

À partir de quelles sources d’information s’est construite votre idée de votre rôle de formateur ? (Aucune, réunion-briefing, formation, recherche personnelle, lecture, discussion avec des membres de votre ONG… ?)

À partir de quelles sources d’information s’est construite votre idée du niveau des apprenants ?

 

Questions relatives aux opinions des volontaires sur leur préparation au rôle de formateur avant le départ

Que considérez-vous comme important de connaître ou de vivre avant un départ en tant que formateur ?

Quelles informations ou ressources auriez-vous aimé recevoir ?

Savez-vous que vous allez enseigner avant un départ en mission ?

Si oui, connaissez-vous le type de formation initiale des apprenants ?

Si oui, connaissez-vous le programme de cette formation initiale ?

Si oui, par quelle source ? (Formelle, informelle ? Document écrit, transmission orale ?)

Si oui, saviez-vous à quel moment de cette formation vous interveniez ?

Avez-vous connaissance d’un document (dans votre ONG, internet…) qui explicite les différentes formations médicales ou paramédicales existantes selon les régions du monde ?

 

Questions relatives au sentiment d’auto-efficacité des volontaires formateurs

Vous sentez-vous à l’aise en général dans votre rôle de formateur ?

En mission, vous êtes-vous senti à l’aise ? À partir de quels éléments l’avez-vous constaté ?

Plus spécifiquement, si vous pensez à une mission en particulier, comment avez-vous perçu les apprenants ? (Attentifs, intéressés, en retrait, distraits…) À partir de quels éléments l’avez-vous constaté ?

Que pensez-vous de l’efficacité de votre action de formation ?

Avez-vous évalué l’efficacité de votre action de formation ? Si oui, par quelle méthode ? (Questionnaires de satisfaction ? Pré/post test de connaissances ?)

 

Questions relatives aux assises et pratiques culturelles

Connaissez-vous l’histoire de la pédagogie dans la région du monde où vous êtes intervenu ? (Dans les grandes lignes)

Quelle méthode d’enseignement utilisez-vous le plus souvent lors d’une mission humanitaire ? (CM, TP…)

Que pensez-vous du niveau de vos enseignements ? (Soins de base ? Hautement technique ?) Vous semblent-ils adaptés au niveau des apprenants ? Sur quels critères ?

Considérez-vous que l’on puisse enseigner le même contenu quelle que soit la région du monde ?

Considérez-vous que l’on puisse enseigner de la même manière quelle que soit la région du monde ?

Considérez-vous que l’on puisse enseigner quelle que soit la région du monde ?

 

 

Notes


[1] Alors qu’au dîner lui était proposé une friction à la solution hydro-alcoolique : « Non merci, je me suis déjà lavé les mains ce matin ».

[2] Anonymat demandé, la référence est néanmoins présente en bibliographie.

[3] Voir par exemple Perroulaz, Fioroni, Carbonnier, 2010 ; Ziegler, 1978 ; Negroni,1992 ; Kabou, 1992 ; D’Almeida-Topor, 1994 ; Ki Zerbo, 2004.



Citer ce billet
espritcritique (2022, 11 septembre). Pour qui nous prenons-nous ? ou l’anti Guide du routard du formateur humanitaire. Carnet Esprit critique. Consulté le 16 juin 2024, à l’adresse https://doi.org/10.58079/oj9i

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